Nama Lengkap (sesuai Akta Kelahiran) * Nama Panggilan * Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * -- Pilih Jenis Kelamin -- Laki-laki Perempuan Tinggi Badan * Berat Badan * Golongan Darah (biarkan kosong jika tidak tahu) -- Pilih Golongan Darah -- A B O AB Penyakit Yang Pernah Diderita (biarkan kosong jika tidak pernah menderita penyakit apapun) Agama * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Kewarganegaraan * -- Pilih Kewarganegaraan -- WNI WNI Keturunan Tinggal Bersama * -- Pilih Data -- Orang Tua Wali Anak Ke (sesuai Akta Kelahiran) *

Jumlah Saudara Kandung (biarkan kosong jika tidak punya) Jumlah Saudara Tiri (biarkan kosong jika tidak punya) Jumlah Saudara Angkat (biarkan kosong jika tidak punya) Bahasa Sehari-Hari Dirumah * -- Pilih Bahasa -- Indonesia Jawa Krama Jawa Ngoko Lainnya... Jarak Rumah Ke Sekolah * -- Pilih Jarak -- Kurang Dari 1 km 2 km 3 km 4 km 5 km Lebih Dari 5 km Asal TK / RA (isikan nama TK/RA asal) * Alamat TK / RA (isikan alamat lengkap TK/RA asal) * Tanggal Surat Tanda Tamat Belajar/STTB/Ijazah (biarkan kosong jika tidak/belum punya) Nomor Surat Tanda Tamat Belajar/STTB/Ijazah (biarkan kosong jika tidak/belum punya) Kesulitan Yang Dialami Di TK/RA (biarkan kosong jika tidak punya) Bakat dan Minat Anak * Prestasi Belajar di TK/RA (biarkan kosong jika tidak punya)

Nama Lengkap Ayah (sesuai Akta Kelahiran Peserta Didik) * Tempat Lahir Ayah* Tanggal Lahir Ayah* Agama Ayah * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Kewarganegaraan Ayah * -- Pilih Kewarganegaraan -- WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing) Pendidikan Terakhir Ayah * -- Pilih Pendidikan Ayah -- Tidak Tamat SD/Sederajat SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat S1 S2 S3 Pekerjaan Ayah * -- Pilih Pekerjaan Ayah -- Petani/Pekebun Nelayan Pedagang Wiraswasta Karyawan Swasta Sopir Pegawai Negeri Sipil Guru Lainnya.... Nama Instansi Tempat Kerja Ayah (biarkan kosong jika ayah tidak bekerja di instansi)

Jabatan Kerja Ayah (biarkan kosong jika ayah tidak bekerja di instansi) Alamat Kantor Ayah (biarkan kosong jika ayah tidak bekerja di instansi) Lama Kerja Ayah Perhari * -- Pilih Data -- Seharian Kurang Dari 8 jam 8 jam Lebih Dari 8 jam Penghasilan Ayah Perbulan * -- Pilih Data -- Kurang dari Rp.500.000,- Rp.500.000,- s/d Rp.999.000,- Rp.1.000.000,- s/d Rp.1.999.000,- Rp.2.000.000,- s/d Rp.2.999.000,- Lebih dari Rp.3.000.000,- Alamat Rumah Ayah (isikan alamat lengkap) * Nomor HP Ayah (biarkan kosong jika tidak punya) Hubungan Ayah Dengan Peserta Didik * -- Pilih Data -- Ayah Kandung Ayah Tiri Ayah Angkat Lainnya....

Nama Lengkap Ibu (sesuai Akta Kelahiran Peserta Didik) * Tempat Lahir Ibu* Tanggal Lahir Ibu* Agama Ibu * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Kewarganegaraan Ibu * -- Pilih Kewarganegaraan -- WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing) Pendidikan Terakhir Ibu * -- Pilih Pendidikan Ibu -- Tidak Tamat SD/Sederajat SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat S1 S2 S3 Pekerjaan Ibu * -- Pilih Pekerjaan ibu -- Mengurus Rumah Tangga Petani/Pekebun Nelayan Pedagang Wiraswasta Karyawan Swasta Sopir Pegawai Negeri Sipil Guru Lainnya.... Nama Instansi Tempat Kerja Ibu (biarkan kosong jika ibu tidak bekerja di instansi)

Jabatan Kerja Ibu (biarkan kosong jika ibu tidak bekerja di instansi) Alamat Kantor Ibu (biarkan kosong jika ibu tidak bekerja di instansi) Lama Kerja Ibu Perhari * -- Pilih Data -- Seharian Kurang Dari 8 jam 8 jam Lebih Dari 8 jam Penghasilan Ibu Perbulan * -- Pilih Data -- Kurang dari Rp.500.000,- Rp.500.000,- s/d Rp.999.000,- Rp.1.000.000,- s/d Rp.1.999.000,- Rp.2.000.000,- s/d Rp.2.999.000,- Lebih dari Rp.3.000.000,- Alamat Rumah Ibu (isikan alamat lengkap) * Nomor HP ibu (biarkan kosong jika tidak punya) Hubungan Ibu Dengan Peserta Didik * -- Pilih Data -- Ibu Kandung Ibu Tiri Ibu Angkat Lainnya....